| Утверждение | Почти никогда | Редко | Часто | Почти всё время |
| 1. Я находился в напряжении | Почти никогда | Редко | Часто | Почти всё время |
| 2. Я расстраивался | Почти никогда | Редко | Часто | Почти всё время |
| 3. Я тревожился о будущем | Почти никогда | Редко | Часто | Почти всё время |
| 4. Я нервничал | Почти никогда | Редко | Часто | Почти всё время |
| 5. Я бывал озабочен | Почти никогда | Редко | Часто | Почти всё время |
| 6. Я бывал возбужден | Почти никогда | Редко | Часто | Почти всё время |
| 7. Я ощущал непонятную угрозу | Почти никогда | Редко | Часто | Почти всё время |
| 8. Я быстро уставал | Почти никогда | Редко | Часто | Почти всё время |
| 9. Я бывал не уверен в себе | Почти никогда | Редко | Часто | Почти всё время |
| 10. Я избегал любых конфликтов | Почти никогда | Редко | Часто | Почти всё время |
| 11. Я легко приходил в замешательство | Почти никогда | Редко | Часто | Почти всё время |
| 12. Я ощущал свою бесполезность | Почти никогда | Редко | Часто | Почти всё время |
| 13. Я плохо спал | Почти никогда | Редко | Часто | Почти всё время |
| 14. Я ощущал себя утомленным | Почти никогда | Редко | Часто | Почти всё время |
| 15. Я бывал эмоционально чувствителен | Почти никогда | Редко | Часто | Почти всё время |